172a Zuschlag nach § 87 Abs. 2j SGB V in stationären Pflegeeinrichtungen im Rahmen eines Kooperati-onsvertrags nach § 119b Abs. 1 SGB V Zuschlag für das Aufsuchen eines pflegebedürftigen Versicherten in einer stationären Pflegeeinrichtung

BEMA Bewertungszahl:
40
BEMA Nr.:
172a
Behandlungsbereich:
Beratungen/Besuche/Konsilien
Abkürzung:
SP1a

Beschreibung

Zuschlag nach § 87 Abs. 2j SGB V für die kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen im Rahmen eines Kooperationsvertrags nach § 119b Abs. 1 SGB V, Zuschlag für das Aufsuchen eines pflegebedürftigen Versicherten in einer stationären Pflegeeinrichtung

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Dokumentation

  • Grund des Besuchs
  • Erkrankung des Patienten
  • Uhrzeit
  • Dauer
  • Art der Behandlung
Abrechenbar je:
Besuch

Abrechnungsbestimmungen

  1. Die Zuschläge nach Nrn. 172a und 172b sind nur abrechnungsfähig für pflegebedürftige Versicherte, die in einer stationären Pflegeeinrichtung (§ 71 Abs. 2 SGB XI) betreut werden, wenn der Vertragszahnarzt mit der stationären Pflegeeinrichtung einen Kooperationsvertrag gemäß § 119b Abs. 1 SGB V geschlossen hat, welcher den verbindlichen Anforderungen der Vereinbarung nach § 119b Abs. 2 SGB V entspricht und wenn die hierfür zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung die Berechtigung zur Abrechnung festgestellt hat.
  2. Der Zuschlag nach Nr. 172a ist nur in Verbindung mit einem Besuch nach Nr. 154, der Zuschlag nach Nr. 172b ist nur in Verbindung mit einem Besuch nach Nr. 155 abrechnungsfähig. Der Zuschlag nach Nr. 172a ist neben den Zuschlägen nach Nrn. 161 und 165, der Zuschlag nach Nr. 172b ist neben den Zuschlägen nach Nrn. 162 und 165 abrechnungsfähig. Die Zuschläge nach Nrn. 172a und 172b sind neben dem Wegegeld und der Reiseentschädigung abrechnungsfähig.
  3. Der Vertragszahnarzt kann für pflegebedürftige Versicherte, die in einer stationären Pflegeeinrichtung (§ 71 Abs. 2 SGB XI) betreut werden, mit welcher der Vertragszahnarzt einen Kooperationsvertrag gemäß § 119b Abs. 1 SGB V abgeschlossen hat, der den verbindlichen Anforderungen der Vereinbarung nach § 119b Abs. 2 SGB V entspricht und insoweit den Vertragszahnarzt zur Abrechnung der Zuschläge nach Nrn. 172a und 172b berechtigt, keine Leistungen nach Nrn. 171a und 171b abrechnen.

Zusatzleistung abrechenbar

BEMA: 154 Besuch eines pflegebedürftigen Versicherten in einer stationären Pflegeeinrichtung (§ 71 Abs. 2 SGB XI) im Rahmen eines Kooperationsvertrags nach § 119b Abs. 1 SGB V, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung
BEMA: 161a Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 151 und 154 Zuschlag für dringend angeforderte und unverzüglich durchgeführte Besuche
BEMA: 161b Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 151 und 154 Zuschlag für Montag bis Freitag in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche
BEMA: 161c Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 151 und 154 Zuschlag für Montag bis Freitag in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche
BEMA: 161d Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 151 und 154 Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit zwischen 8 und 20 Uhr durchgeführte Besuche
BEMA: 161e Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 151 und 154 Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche
BEMA: 161f Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 151 und 154 165Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche
BEMA: 165 Zuschlag zu den Leistungen nach den Nrn. 151, 152 a, 152 b, 153 a, 153 b, 154 und 155 bei Kindern bis zum vollendeten vierten Lebensjahr
• zusätzlich abrechenbar, §8 GOÄ Wegegeld und §9 GOÄ Reiseentschädigung

Zusatzleistung nicht abrechenbar

BEMA: 03 Zuschlag für Leistungen außerhalb der Sprechstunde
BEMA: 151 Besuch eines Versicherten, einschließlich Beratung und eingehender Unterweisung
BEMA: 152a Besuch je weiteren Versicherten in derselben häuslichen Gemeinschaft in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nummer 151 – einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung
BEMA: 152b Besuch je weiteren Versicherten in derselben Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nummer 151 – einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung
BEMA: 153a Besuch eines Versicherten in einer Einrichtung zu vorher vereinbarten Zeiten und bei regelmäßiger Tätigkeit in der Einrichtung einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung, ohne Vorliegen eines Kooperationsvertrags nach § 119b Abs. 1 SGB V
BEMA: 153b Besuch je weiteren Versicherten in derselben Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nummer 153 a zu vorher vereinbarten Zeiten und bei regelmäßiger Tätigkeit in der Einrichtung einschließlich Beratung
BEMA: 162a Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 152 a, 152 b und 155 Zuschlag für dringend angeforderte und unverzüglich durchgeführte Besuche
BEMA: 162b Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 152 a, 152 b und 155 Zuschlag für Montag bis Freitag in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche
BEMA: 162c Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 152 a, 152 b und 155 Zuschlag für Montag bis Freitag in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche
BEMA: 162d Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 152 a, 152 b und 155 Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit zwischen 8 und 20 Uhr durchgeführte Besuche
BEMA: 162e Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 152 a, 152 b und 155 Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche
BEMA: 162f Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 152 a, 152 b und 155 Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit zwi-schen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche
BEMA: 171a Zuschlag für Besuche nach Nrn. 151, 152 Zuschlag für das Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten
BEMA: 171b Zuschlag für Besuche nach Nrn. 151, 152 für das Aufsuchen je weiteren Versicherten, der einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet ist oder Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhält,in derselben häuslichen Gemeinschaft oder Einrichtung

Kommentare / Hinweise

  1. Der Zuschlag nach BEMA-Nrn. 172 a bzw. 172 b kann nur abgerechnet werden, wenn ein Kooperationsvertrag mit der jeweiligen Einrichtung vorliegt.
  2. Werden mehrere Versicherte in derselben stationären Pflegeeinrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang besucht, ist die BEMA-Nr. 172 a für den ersten besuchten Versicherten, die BEMA-Nr. 172 b je weiterem besuchten Versicherten abzurechnen.
  3. Die BEMA-Nrn. 172 a und 172 b sind zusätzliche Zuschläge zu den Besuchen der BEMA-Nrn. 154 und 155, die neben den Zuschlägen der BEMA-Nrn. 161, 162 und 165 abgerechnet werden können.
  4. Die BEMA-Nrn. 172 c und 172 d sind Vergütungen für die in der Rahmenvereinbarung beschriebenen besonderen Aufgaben des Kooperationszahnarztes. BEMA-Nr.
  5. 172 c vergütet die Beurteilung des zahnärztlichen Behandlungsbedarfs, des Pflegezustands der Zähne, der Mundschleimhaut sowie der Prothesen, das Einbringen von versichertenbezogenen Vorschlägen für Maßnahmen zum Erhalt und zur Verbesserung der Mundgesundheit sowie die Dokumentation anhand des Formblatts nach Anlage 2 der Rahmenvereinbarung der Bundesmantelvertragspartner.
  6. Die Unterstützung des Pflegepersonals im Sinne der BEMA-Nr. 172 d erfolgt in Form von versichertenbezogenen Vorschlägen für Maßnahmen zum Erhalt und zur Verbesserung der Mundgesundheit sowie Hinweisen zu Besonderheiten bei der Zahnpflege sowie zu Pflege und Handhabung des Zahnersatzes. Das gemäß BEMA-Nr. 172 c ausgefüllte Formblatt bildet die Grundlage für die Instruktion des Pflegepersonals und kann von diesem außerdem als Anlage zur Pflegedokumentation genommen werden.
  7. Das Wegegeld und die Reiseentschädigung nach § 8 Abs. 2 und 3 GOZ sind neben den Leistungen nach BEMA-Nr. 172 ansetzbar.
  8. Die BEMA-Nrn. 172 c und 172 d können einmal je Kalenderhalbjahr mit einem Mindestabstand von vier Monaten abgerechnet werden.
  9. Für Versicherte in der Pflegeeinrichtung, mit welcher der Vertragszahnarzt einen Kooperationsvertrag im hier verstandenen Sinn geschlossen hat, können Zuschläge nach den BEMA-Nrn. 171 a und 171 b nicht abgerechnet werden.
Kommentarquelle:
G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss

Gerichtsurteile

Beschlossen durch

Referenzziffer

GOÄ: Ä48 Besuch eines Patienten auf einer Pflegestation

BEMA